Disturbi ATM: cosa sono i disturbi temporomandibolari e inquadramento posturale
I disturbi ATM o disturbi dell’ATM rappresentano un insieme di condizioni muscolo-scheletriche e neuromuscolari che coinvolgono l’articolazione temporo-mandibolare, i muscoli masticatori e tutte le strutture associate. Possono presentarsi come dolori mandibolari, ridotto movimento mandibolare, dolori al viso e collo, rumori articolari, mal di testa, fastidi all’orecchio.
Attualmente, i clinici sembrano essere a favore dell’associazione causale tra occlusione e postura. In merito esiste un consistente numero di pubblicazioni; tuttavia i dati di letteratura sono prevalentemente relativi agli effetti dell’occlusione dentale sulla postura di capo e corpo (patologie discendenti) più che il contrario ossia come la postura influisca sull’occlusione (patologie ascendenti).
È pur vero che la mandibola, strutturalmente legata all’articolazione (bilaterale) temporo-mandibolare, è influenzata, nella posizione a bocca chiusa, sia dall’occlusione (i contatti tra le arcate dentarie) sia dal corretto funzionamento dei muscoli masticatori, sia alla postura del tratto cervicale e all’osso ioide. Un problema significativo di postura, del rachide in generale e del tratto cervicale in particolare, potrebbe influire, se non compensato, sulla posizione della mandibola e sull’occlusione. A questo proposito gli studi osservazionali riportano conclusioni contradittorie. Quindi non esiste una posizione netta in tal senso.
Maggiore consenso scientifico raccoglie invece il concetto che problemi occlusali importanti (es la mancanza di alcuni denti, il loro stato di usura generale, la presenza di malocclusioni o di precontatti occlusali importanti) possano influenzare la postura di capo e collo e determinare od aggravare problemi posturali generici nel tentativo di adattamento del corpo.
In questi pazienti i fastidi articolari, spesso, sono abbinati a problemi muscolari del collo, delle spalle, dolori cervicali, mal di testa, problemi all’orecchio…
Per tutti questi motivi il nostro esame gnatologico (funzionamento articolare, valutazione delle tensioni muscolari, occlusione) prende anche in considerazione una diagnosi posturale che scarti la possibilità che problemi di postura si abbinino a problemi di occlusione.
Disturbi ATM: cosa facciamo durante la visita gnatologica?
Dopo aver fatto compilare una “cartella gnatologica”, che raccoglie i disturbi e le sensazioni che il paziente riferisce, il medico chiede di descrivere il dolore e indicare le aree doloranti.
I muscoli masticatori (temporale, massetere, e pterigoide mediale) e i muscoli cervicali e occipitali vengono palpati al fine della valutazione della dolenzia muscolare e di eventuali “punti grilletto”, i trigger point (ovvero punti che irradiano il dolore in un’altra zona).
I pazienti sono osservati mentre aprono la bocca e viene registrato il valore di massima apertura. Quando i pazienti aprono la bocca, la mandibola potrebbe deviare verso il lato dolente. La palpazione e l’auscultazione dell’articolazione durante l’apertura e la chiusura possono rivelare dolorabilità, blocchi e suoni intra-capsulari come schiocchi o crepitii.
Qualora vi sia un sospetto di malfunzionamento della articolazione temporo-mandibolare (ATM), suggeriamo un esame che si chiama axiografia: esso visualizza nello spazio ed in 3D il movimento della mandibola e le eventuali alterazioni dei tragitti delle due ATM. La presenza di un blocco articolare è immediatamente evidente. Altrettanto evidenti sono i click che quasi sempre sono un sintomo di incoordinazione tra il movimento del condilo e del menisco, che spesso viene ricatturato in chiusura ma potrebbe anche essere delocalizzato in una posizione non corretta determinando un impedimento per i movimenti dell’articolazione stessa.
Lo stesso esame, correttamente interpretato, fornisce anche una prima idea di una ridotta altezza occlusale che potrebbe limitare i movimenti articolari. Questa idea andrà verificata con ulteriori test.
Altro dato interessante derivante dall’axiografia è la programmazione di valori funzionali che possono essere trasferiti su un apposito articolatore, un apparecchio che consente di replicare, per quel paziente, i movimenti esatti della mandibola in apertura-chiusura favorendo poi quella che sarà l’analisi occlusale.
Il montaggio dei modelli della bocca del paziente in articolatore a valori “Individuali” identificati con l’axiografia consente al clinico di identificare tutte quelle interferenze occlusali difficili da cogliere in bocca e permette di programmare la ceratura diagnostica ovvero la correzione dei contatti dentari tra le arcate.
Se l’ipotesi diagnostica sin qui delineata orienta il clinico a supporre una perdita della dimensione verticale di occlusione, un esame denominato elettromiografia fornisce un’idea oggettiva del funzionamento dei muscoli masticatori in relazione alla ripartizione delle forze che si esercitano lungo le arcate (rapporto muscoli ed occlusione). Durante l’elettromiografia, è possibile verificare se, variando l’occlusione, varia anche la forza muscolare esercitata lungo le arcate e la ripartizione delle forze occlusali su di essa.
L’impronta digitale delle arcate dentarie offre un’idea molto precisa dei contatti dentari tra le arcate e della presenza di eventuali precontatti che, a volte, fanno deviare in chiusura la mandibola e quindi determinare un malfunzionamento delle ATM e disturbi ATM. Il dato derivante dall’impronta digitale viene verificato con i dati elaborati dalla elettromiografia. L’impronta digitale serve ai fini di diagnosi ma anche per stampare in 3D modelli precisi della bocca del paziente: questi verranno montati nell’articolatore a valori individuali.
Disturbi ATM: il passaggio dalla diagnosi alla terapia
Una cefalometria eseguita sulla base di una radiografia del cranio in latero-laterale (eseguita presso la nostra clinica) offre indicazioni sulla tipologia anatomica del paziente e sul range di possibile variazione dei contatti occlusali ove questi siano indicati. Questo è importante per determinare, in caso di terapia con bite, l’altezza massima della placca di svincolo in relazione con l’anatomia craniale del paziente.
Altro esame radiografico che consente di visualizzare l’anatomia dell’articolazione è la Cone Beam . Essa fornisce immagini frontali e laterali della sezione dell’ATM e l’immagine 3D del complesso articolare.
L’impronta digitale serve per rilevare i dati di costruzione dei bite con tecnologia CAD/CAM (o placche di svincolo) spesso prescritti al paziente. Il bite può avere diverse forme ed ha molteplici funzioni:
- Deprogrammare i contatti occlusali annullando, in un primo tempo, le interferenze di occlusione
- Decongestionate le tensioni muscolari di serraggio nei pazienti che digrignano o bruxano di notte o di giorno
- Consentire il lavoro dell’osteopata o del posturologo che fornirà un feedback al medico gnatologo circa il comparto muscolare e posturale
- Proteggere la dentatura dalle parafunzioni dentarie che possono creare traumi od usure ai denti stessi
- Consentire un graduale risettaggio dell’occlusione corretta o della corretta posizione della mandibola rispetto ai parametri anatomici più consoni per il paziente.
Per questi motivi, il bite non è semplicemente un oggetto che viene consegnato al paziente ma è uno strumento di lavoro che viene seguito e controllato più volte man mano che la terapia occlusale e posturale vengono praticate, a fronte dei disturbi ATM individuati.
Ulteriori esami strumentali
Una volta che il percorso di diagnosi e terapia prende forma, esistono anche altri test strumentali di verifica che abbiamo inserito nella nostra routine.
A seconda dei casi, possiamo decidere di verificare con la pedana stabilometrica le influenze del bite e della occlusione sulla pressione plantare e sull’orientamento del bacino. Questi sono dati molto interessanti per gli osteopati ed i fisioterapisti che si occuperanno del paziente dal punto di vista posturale.
Un altro esame diagnostico strumentale si chiama occlusense, ovvero una registrazione statica e dinamica dei contatti occlusali. Viene eseguito per confermare la corretta occlusione alla fine di una riabilitazione protesica importante. I suoi risultati, abbinati alla elettromiografia, confermano che a livello occlusale, il funzionamento della masticazione sia corretto.
Perché è importante prendersi cura della occlusione dentale? Quando ci si deve preoccupare dell’occlusione e dei disturbi ATM?
In condizioni fisiologiche, le due arcate dentali, superiore e inferiore, assumono una posizione in cui i denti combaciano in modo armonico, garantendo il mantenimento di un equilibrio anche a livello neuromuscolare.
In caso di malocclusione dentale questo assetto non è coerente, si creano microtraumi e tensioni che generano disturbi ATM e si ripercuotono:
- a livello della dei muscoli masticatori e temporali;
- sui muscoli del collo e del trapezio e, scendendo, su quelli lombosacrali.
Questo, come anticipato, può portare all’insorgenza di problemi posturali: lo squilibrio che deriva da questa situazione di tensione, a cui si associa frequentemente il dolore, costringe infatti il corpo a mettere in atto meccanismi di compensazione che influenzano tutto l’apparato muscolo-scheletrico.
I problemi di malocclusione in genere si manifestano in età adulta, quando è terminato sia lo sviluppo di denti e ossa, sia quello posturale. Prima di allora, l’organismo è in grado, almeno in parte, di adattarsi.
Nei primi 14 anni di vita la struttura ossea è in fase di sviluppo. In questo periodo, a partire dai 10 anni, è importante verificare la presenza dei denti definitivi ed accompagnare il bambino nello sviluppo delle arcate dentarie. Una visita ortodontica è indicata.
Nel periodo tra i 15 e i 20 anni, la struttura muscolo-scheletrica è formata; in questo periodo è difficile riscontrare una sintomatologia, poiché le posture errate o le malposizioni a livello della colonna cervicale e toracica e/o delle ossa mascellari, non danno segnali d’allarme. In questa fase, con o senza l’intervento dell’ortodontista, è importante che le famiglie promuovano l’attività fisica dell’adolescente e correggano i difetti di postura e le abitudini viziate.
In età adulta, cominciano a comparire i primi sintomi, consistenti in dolori a schiena e spalle e cefalee muscolo-tensive. I dolori cervicali sono frequenti perché le nostre attività predominanti sono caratterizzate da poca mobilità e determinano fissità di sguardo. Spesso i dolori cervicali sono abbinati a disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM), derivanti anche dall’adattamento del corpo per compensare il disequilibrio delle arcate dentarie.
Sempre in età adulta, potrebbero acuirsi o comparire problemi agli occhi che possono dipendere dalla perdita di simmetria dell’osso ioide, l’osso posizionato appena al di sotto della mandibola, che in osteopatia viene considerato un ‘osso di bilanciamento’ tra la mandibola e lo scheletro. Una perdita di simmetria spaziale dello ioide, propendendo più verso un lato rispetto all’altro del collo, comporta la lateralizzazione e l’ipertono dei muscoli della parte destra o sinistra del volto.
Per tutti questi motivi elencati, è comprensibile come l’inquadramento occluso-posturale è un lavoro di team che coinvolge la competenza dello gnatologo, dell’ortodontista, dell’osteopata e di altri specialisti complementari (fisiatra, logopedista, otorino, neurologo…) che sono previsti nella nostra struttura.
