Parodontologia
Malattia Parodontale e COVID-19
Interessanti analogie
Viviamo, di questi tempi, in una situazione di emergenza pandemica a causa di un agente patogeno (SARS-COV-2) che agisce e sviluppa problematiche sistemiche che possono richiedere l’ospedalizzazione e, in casi estremi, portano ad exitus. Queste complicanze sistemiche ricordano, nel loro meccanismo d’azione, analogie con un’altra malattia che colpisce oltre il 60% degli adulti ed è in stretto rapporto con il diabete e altre malattie cardiovascolari: la malattia parodontale.
Recenti studi ci inducono, oggi, a supporre uno stesso meccanismo di azione patologica per entrambe le malattie. In entrambe, un ruolo fondamentale giocano le cellule coinvolte nella prima linea di difesa dell’organismo: i granulociti Neutrofili.
Vediamo quali sono le analogie tra le due malattie.
1. Risposta infiammatoria importante con accumulo di neutrofili
I pazienti con grave infezione da COVID-19* (Glossario a fondo pagina) sviluppano Sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), infiammazione polmonare, secrezioni di muco denso nelle vie aeree, danni polmonari estesi e fenomeni tromboembolici diffusi. La forma grave di COVID-19 è caratterizzata da una risposta infiammatoria importante, con accumulo di leucociti e mediatori* (Glossario a fondo pagina) dell’infiammazione. Se da un lato non è ancora noto quali siano i mediatori chiave di questa risposta infiammatoria, nei pazienti è stato documentato un aumento dei livelli sierici di diverse citochine infiammatorie mediate dalla presenza di elevati livelli di granulociti neutrofili. I neutrofili vengono reclutati precocemente nei siti di infezione, come prima linea di difesa dell’organismo. Essi, liberando i loro enzimi litici, eliminano i germi patogeni (batteri, funghi, virus) ma agiscono anche indirettamente con un meccanismo noto come Neutrophil Extracellular Traps (o NET) scoperto da Brinkmann et al. el 2004). I NETs sono filamenti di DNA cellulare neutrofilo espulso nell’ambiente extracellulare in risposta ad appropriati stimoli infiammatori. Essi svolgono la funzione di potenziare la risposta immunitaria innata ad agenti patogeni potenziandone il riconoscimento, limitandone la diffusione e favorendone l’eliminazione.
Un’eccessiva formazione di NET può innescare una cascata di reazioni infiammatorie che distruggono i tessuti circostanti, facilitano la microtrombosi e provocano danni permanenti agli organi ai sistemi polmonare, cardiovascolare e renale. Questo è ciò che avviene nei casi gravi di COVID-19.
La malattia parodontale è un’infezione cronica che causa una risposta infiammatoria. Numerosi studi dimostrano che chi soffre di parodontite ha valori di granulociti neutrofili* (Glossario a fondo pagina) circolanti e parametri infiammatori sistemici (come la proteina C reattiva) elevati rispetto alle persone sane. Come prima descritto, i polimorfonucleati neutrofili (PMN) fanno parte della prima linea di difesa immunitaria dell’organismo, che, nel cavo orale, ha l’obbiettivo di difendere denti e gengive dall’aggressione di patogeni esterni. Il rilascio dei loro granuli modifica la risposta infiammatoria distruggendo direttamente gli organismi estranei fagocitandoli (distruzione intracellulare) o lisandoli con il contenuto dei loro granuli. Anche nella malattia parodontale, si rileva l’azione dei NET, che modula l’azione antimicrobica al di fuori della cellula (distruzione extracellulare). Essa può modulare la loro azione antimicrobica in modo quantitativo e temporale, prolungando ed amplificando la risposta immunitaria oltre la morte dei neutrofili.
PMN neutrofili in tessuto gengivale infiammato (Leica contrast phase microscope 2000x)
Neutrofili e parassiti in un caso di parodontite avanzata (Leica contrast phase microscope 1000x)
2. La diagnosi di malattia legata alla presenza dei neutrofili
Nel caso del COVID-19, i test di biologia molecolare rappresentano il gold standard. Tuttavia, questi test sono costosi e non facilmente accessibili. Le indagini radiologiche, seppure semplici e veloci, possono dare risultati ambigui negli stadi iniziali della malattia.
Per un primo livello diagnostico, i test ematologici potrebbero essere il presupposto per lo screening del virus COVID-19 esteso a larghe fasce della popolazione. Il semplice test emocromocitometrico, comprensivo della determinazione della formula leucocitaria, rappresenta un metodo veloce, completamente automatizzato ed a basso costo per capire se è presente una situazione predisponente alla presenza del virus. In particolare, il parametro NLR (rapporto neutrofili verso Linfociti), che deriva dall’esame emocromocitometrico si è dimostrato un parametro significativo per la diagnosi e la gestione della stratificazione del rischio. L’aumento di NLR indica una prognosi sfavorevole.
I risultati di uno studio eseguito in Cina, hanno dimostrato che la presenza di COVID-19 si abbina ad elevati valori di PMN, responsabili di una infiammazione aspecifica e distruzione tissutale. COVID-19 agisce poi anche sui linfociti T danneggiandoli (questi sono una seconda popolazione di Globuli Bianche che partecipano alle fasi di un’infiammazione più specifica, propria del tessuto coinvolto). In questo tipo di infezione virale, il danno dei linfociti T è un importante fattore che causa un rapido peggioramento dei pazienti. Inoltre, i pazienti con forme gravi potrebbero andare incontro ad infezioni batteriche a causa delle basse difese immunitarie.
Analogamente, la diagnosi della malattia parodontale avviene con l’osservazione clinica ma, ad un esame specialistico del biofilm gengivale prelevato nelle tasche parodontali ed analizzato al microscopio a contrasto di fase , si evidenzia sempre una forte presenza di Granulociti Polimorfo Nucleati (PMN) in particolare Neutrofili.
Essi rappresentano, come detto prima, un’infiammazione specifica reattiva alla presenza di batteri patogeni o financo parassiti (l’Entamoeba Gengivalis e Trichomonas Tenax ad esempio). La presenza di germi patogeni responsabili della malattia parodontale si accompagna sempre dalla presenza di questi globuli bianchi.
Noi abbiamo imparato a diagnosticare la malattia parodontale in modo inequivocabile impiegando il microscopio a contrasto di fase.
L’esame è semplice, dirimente, indolore e conduce il clinico specializzato in questa pratica ad una stadiazione della gravità della malattia parodontale di quel paziente. In base alla presenza dei PMN e di batteri patogeni che possiamo identificare al microscopio, abbiamo un’idea precisa della risposta sposta immunitaria in atto.
3. Diverse malattie, stessi batteri?
In una delle prime osservazioni epidemiologiche del COVID-19, è stata riportata una causa finora sconosciuta dell’epidemia di coronavirus di Wuhan: un batterio del genere Prevotella. Questo è un patogeno ben noto che può indurre grave polmonite pneumococcica batterica nei topi con espressione del recettore del fattore di attivazione piastrinica upregolata. I dati delle sequenze RNA provenienti dalla Cina hanno evidenziato milioni di letture delle Proteine di Prevotella. Analogamente, sequenze di DNA provenienti da pazienti di Hong Kong mostrano elevate sequenze geniche appartenenti a questo batterio. Queste sequenze possono essere trovate su SI: China.RNA-seq / SampleSequences.fa (n = 480K) e SI: HongKong / ALLsequences.fa (n = 50k).
Se questa ipotesi fosse comprovata, si potrebbe affermare che il virus COVID-19 non ucciderebbe direttamente, ma attraverso un batterio intestinale che infetterebbe, Prevotella. Questo batterio infetto, diventando virulento, scatenerebbe iper-reazione sistema immunitario degradando i polmoni e uccidendo il paziente a seguito degli eventi legati alla iper-reazione immunitaria dell’organismo.
Questa ipotesi spiegherebbe quindi alcune evidenze:
- perché il trattamento con l’antibiotico (Azitromicina), e quello della doppia terapia antibiotica hanno successo.
- perché i bambini vengono risparmiati e gli anziani più colpiti: la Prevotella è quasi assente dalla flora intestinale dei bambini, ma sempre più presente con l’età.
- perché le persone obese sono molto più colpite: la loro flora intestinale sbilanciata contiene molta Prevotella.
Prevotella intermedia, è un batterio anaerobio Gram-negativo frequentemente osservato nei biofilm sub-gengivali di individui adulti con parodontite cronica. Il microbiota orale svolge un ruolo importante nel microbioma umano e nella salute umana: squilibri tra microbi e loro ospiti possono portare a malattie orali (gengivite e parodontite) e sistemiche (affezioni cardiopolmonari, sinusiti, malattia di Alzheimer…) e all’infiammazione cronica, che, come vediamo, può aggravare l’equilibrio di un intero organismo.
4. L’importanza di evitare la presenza di fenomeni infiammatori cronici
Diabete e malattia parodontale
Numerosi studi hanno dimostrato una duplice correlazione tra il diabete e la malattia parodontale. Anche qui è stretto il rapporto tra malattia e risposta immunitaria.
Il soggetto diabetico ha un rischio maggiore di ammalare di gengivite e di parodontite ed una parodontite grave potrebbe influenzare negativamente il controllo glicemico.
Dati scientifici dimostrano che i pazienti con diabete mellito di tipo 1 o 2 presentano con maggiore frequenza e gravità malattia parodontale: si verificano alterazioni a carico delle componenti del biofilm gengivale, della risposta infiammatoria e della capacità di guarigione delle ferite.
La diffusione dei batteri del cavo orale, alla base del legame tra diabete e parodontite, aumenta la produzione di citochine* (Glossario a fondo pagina) infiammatorie a livello gengivale e compromette la risposta immunitaria locale.
Pazienti con diabete di tipo 1 e di tipo 2 scarsamente controllato, presentano più̀ sanguinamento gengivale, più̀ tasche parodontali ed una aumentata prevalenza e gravità di parodontite. Ulteriori analisi delle relazioni tra diabete di tipo 2 e stato di salute orale hanno riscontrato che anche il solo diabete, associato all’età̀ e la presenza di tartaro subgengivale sono significativamente associati a una maggiore gravità e prevalenza di distruzione parodontale. Nello specifico, il diabete aumenta di circa 3 volte il rischio di sviluppare malattie parodontali distruttive e di 4 volte il rischio di determinare perdita di osso alveolare.
Malattie Cardiovascolari e parodontite
Studi epidemiologici hanno anche messo in evidenza una relazione tra parodontite, infarto miocardico ictus e mortalità. L’associazione tra parodontite e malattie cardiovascolari si può spiegare attraverso il ruolo negativo esercitato dall’infiammazione sistemica sul processo di aterosclerosi e/o sulla destabilizzazione delle placche ateromasiche e/o sulla ipercoagulabilità. Alcuni marker infiammatori, come la proteina C reattiva, sono elevati sia nei pazienti con parodontite che in pazienti affetti da infarto del miocardio.
Tutte queste analogie, in ambito patologico diverso, suggeriscono l’importanza di evitare la presenza di fenomeni infiammatori cronici all’interno del nostro organismo.
Affidati alla Nostra Esperienza
In questo momento particolare, in cui l’accesso agli studi dentistici è consigliato solo in casi di urgenza, è molto importante che ciascuno dedichi più tempo alla salute della bocca per evitare fenomeni infiammatori che potrebbero peggiorare, se non gestiti tempestivamente.
Noi consigliamo l’uso costante di spazzolino, dentifricio, scovolino soprattutto in caso di parodontite e di malattie gengivali, che dipendono strettamente, ma non solo, dal livello di igiene orale.
Quando ci sia un sospetto o un’evidenza di problemi parodontali, non esitate a contattarci affinché possiamo indirizzarvi su presidi e manovre mirate a ridurre infiammazione, gonfiori e sanguinamenti gengivali.
Non appena sarà possibile, una semplice visita con un prelievo indolore di placca batterica ed un esame al microscopio a contrasto di fase evidenzierà immediatamente la presenza o meno di un contesto infiammatorio che, come abbiamo visto, è sempre critico nel corpo umano.
Qualora ne foste coinvolti, sappiate che la malattia parodontale oggi si può diagnosticare, curare e sconfiggere definitivamente.
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Glossario
CoVID-19
La malattia provocata dal nuovo Coronavirus ha un nome: “COVID-19” (dove “CO” sta per corona, “VI” per virus, “D” per disease e “19” indica l’anno in cui si è manifestata). Lo ha annunciato l’11 febbraio 2020 il Direttore generale dell’Oms Tedros Adhanom Ghebreyesus, nel briefing con la stampa durante una pausa del Forum straordinario dedicato al virus. Fonte
Mediatori
I mediatori dell’infiammazione sono sostanze chimiche sintetizzate durante il processo infiammatorio. Queste sostanze possono essere presenti nel plasma come precursori inattivi, come le proteine del sistema del complemento, o possono essere prodotte da leucociti, cellule endoteliali e piastrine quando è presente un’infezione attiva o un’infiammazione cronica dei tessuti.
Citochine
Le citochine sono molecole proteiche prodotte da vari tipi di cellule e secrete nel mezzo circostante, di solito in risposta a uno stimolo, e inducono nuove attività come crescita, differenziazione e morte cellulare. La loro azione di solito è locale, ma talvolta può manifestarsi in tutto l’organismo.
Granulociti neutrofili
I granulociti neutrofili sono un tipo di globuli bianchi del gruppo dei granulociti, il cui citoplasma contiene granulazioni caratteristiche e un nucleo lobato; hanno funzioni di difesa dell’organismo contro infezioni batteriche e fungine. Vengono chiamati neutrofili perché non incorporano coloranti istologici, né acidi né basici. Sono i primi responsabili del processo infiammatorio aspecifico che coinvolge indistintamente i tessuti.
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